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 Mutuelle Klesia Saint-Germain





 La rubrique « Questions fréquentes » est un outil contextuel vous aidant à trouver des réponses aux questions les plus souvent posées.

Si vous êtes déjà adhérent ou correspondant d'une entreprise adhérente, nous vous invitons à vous identifier sur la page d'accueil afin d'accéder à votre compte dans lequel cette rubrique est enrichie de sujets spécifiques à votre mutuelle. De plus, si vous ne trouvez pas de réponse à votre question, vous aurez ainsi accès au suivi personnalisé de vos demandes qui est à votre disposition dans votre espace sécurisé.

Si toutefois vous ne trouvez pas de réponse dans cette rubrique, vous pouvez cliquer sur la rubrique « nous contacter » du menu de navigation permanente situé à gauche de la page. Un conseiller mutualiste répondra à votre question.



Vous pouvez utiliser la navigation permanente afin d'accéder rapidement au contenu :

Professionnels de Santé

    Demande de conventionnement FLUX DRE

Optimiser votre mutuelle

    Consultation des décomptes en ligne
    Où trouver la liste de ses garanties ?
    Centres de Santé Mutualistes
    Les Prises en Charge
    Echanges informatisés avec votre centre de Sécurité Sociale
    Audiotel

Votre santé en pratique

    Parcours de soins coordonnés et choix du médecin traitant
    Trouver un professionnel de santé et/ou connaître les tarifs qu'il pratique
    Dépassements d'honoraires
    Carte Européenne d'Assurance Maladie
    Trouver un professionnel de santé signataire du Contrat d'Accès au Soins (CAS)

Votre situation évolue ? Votre mutuelle aussi

    Déménagement

Fonctionnement du Site

    Accéder à son dossier personnel sécurisé

A propos de la Mutualité Française

    A propos de la Mutualité Française

Lisibilité des garanties

    Bien choisir sa mutuelle




Professionnels de Santé :

 Demande de conventionnement FLUX DRE

Vous souhaitez signer une convention pour travailler avec notre organisme par le biais des flux DRE.

Nous vous informons que la Mutualité Française met en ?uvre un conventionnement national. La convention signée sera alors valable pour l?ensemble des Mutuelles adhérentes au dispositif.

Afin de simplifier la procédure administrative, nous vous remercions de bien vouloir effectuer cette demande directement sur le site de la Mutualité Française - rubrique «Conventionnement».






Optimiser votre mutuelle :

 Consultation des décomptes en ligne

Vous pouvez accéder à la consultation du détail de vos derniers remboursements en vous connectant à votre espace sécurisé. Cet accès est disponible 7 jours sur 7 et 24h sur 24.

Vous y trouverez la liste des remboursements qui vous ont été directement versés mais également ceux effectués pour votre compte à des professionnels de santé chez qui vous avez pratiqué le tiers-payant.

Vous pouvez visualiser un exemple de consultation des décomptes en ligne en cliquant sur "Présentation animée" dans le menu en haut à gauche de cette page.


 Où trouver la liste de ses garanties ?

Vous pouvez télécharger le tableau des prestations correspondant à votre adhésion et celle de vos bénéficiaires en vous connectant à votre espace sécurisé. Cet accès est disponible 7 jours sur 7 et 24h sur 24.

Une fois connecté, allez dans le chapitre "bénéficiaires et garanties". Les documents sont disponibles en face de chacun des bénéficiaires inscrits, il suffit de cliquer sur le lien correspondant pour charger le document au format pdf.

Vous pouvez visualiser cette procédure en cliquant sur "Présentation animée" dans le menu en haut à gauche de votre espace sécurisé.


 Centres de Santé Mutualistes


 Les Prises en Charge

La prise en charge est un document que notre opérateur de tiers-payant Almerys adresse à l?établissement ou professionnel de santé et par lequel il s?engage à lui régler directement à votre place les frais engagés (dispense d?avance de frais) dans la limite des prestations garanties.

Pour obtenir cette prise en charge, vous devez présenter votre carte de tiers-payant Almerys en cours de validité au professionnel de santé ou à l'établissement hospitalier.

Dépassements en Hospitalisation :

Attention : en cas de dépassements d?honoraires d?un chirurgien ou d?un anesthésiste, vous devrez les régler dans un premier temps et nous adresser, pour remboursement si votre couverture le prévoit, la facture acquittée comportant le détail de votre hospitalisation (dates du séjour - entrée/sortie, coefficient de l?acte de chirurgie,?). Nous vous invitons à consulter l?article relatif aux dépassements d?honoraires.


 Echanges informatisés avec votre centre de Sécurité Sociale

La mise en place des échanges informatisés avec les Caisses Primaires d'Assurance Maladie (télétransmission) permet de réduire le délai de traitement des dossiers.

La Sécurité Sociale nous adresse l'image informatique des prestations versées pour les adhérents de nos Mutuelles ce qui nous permet d'effectuer le remboursement complémentaire dans les meilleurs délais, sans attendre l'envoi par courrier du décompte reçu par l'adhérent.

Certains changements de situation peuvent entrainer une interruption de ces échanges :
- Changement de Mutuelle,
- Changement d'adresse et donc de Centre de Sécurité Sociale.

Aussi pour éviter tout désagrément, n'oubliez pas de nous en informer en nous adressant dans les meilleurs délais une copie de l'attestation accompagnant la carte Vitale de chaque bénéficiaire inscrit à la Mutuelle.



 Audiotel

L?Audiotel est un service téléphonique qui vous permet d?obtenir le détail de vos derniers remboursements, 7 jours sur 7 et 24h sur 24.

Comment procéder ?

Il suffit de :

1 : composer le 08 91 67 67 65 (Numéro Audiotel : 0,22 ? la minute à partir d?un poste fixe) depuis un téléphone comportant les touches * et #.
2 : Ecouter le message d'accueil et composer les 13 chiffres de votre numéro de Sécurité Sociale suivis de la touche #.
3 : Composer ensuite votre code confidentiel(1) à 4 chiffres suivi de la touche #. Vous y êtes, laissez-vous guider par l'hôtesse !

(1) Votre code confidentiel vous est indiqué sur le courrier d?envoi de votre carte mutuelle (sous l'adresse) ainsi que sur votre dernier décompte de remboursement.




Votre santé en pratique :

 Parcours de soins coordonnés et choix du médecin traitant

Accédez ici à la page du site internet de la Sécurité Sociale dédiée au parcours de soins coordonnés. Vous pourrez également y télécharger le formulaire de déclaration du médecin traitant si vous ne l'avez pas encore fait.


 Trouver un professionnel de santé et/ou connaître les tarifs qu'il pratique

Le site Internet de la Sécurité Sociale propose un annuaire de recherche des professionnels de santé (par nom, spécialité, secteur d?appartenance, etc.) qui vous permet d?avoir non seulement ses coordonnées, mais également de connaitre les tarifs qu?il pratique pour les actes courants ou encore de savoir s'il est signataire du contrat d'accès aux soins (CAS).

Vous pourrez ainsi par exemple demander à votre médecin traitant de vous adresser prioritairement à un spécialiste conventionné secteur 1 (sans dépassement d'honoraires).

Il y est également indiqué si les professionnels acceptent la carte vitale pour vous éviter d?avoir à avancer la part Sécurité Sociale.

Cet annuaire est également consultable par téléphone au nouveau numéro de l?Assurance maladie : 36 46 (l?appel est au prix d'un appel local depuis un poste fixe).

Nous vous invitons à vous rendre sur le site de la Sécurité Sociale pour l'essayer ou obtenir plus d'informations.


 Dépassements d'honoraires

Un dépassement d?honoraires est la différence entre les frais réellement réglés à un praticien et la base de remboursement de la sécurité sociale.

Le remboursement de tout ou partie des dépassements d?honoraires appelés également dépassements tarifaires est peut être prévus dans votre contrat.
Consultez ce dernier dans votre dossier sécurisé : votre contrat détaille exactement vos droits à prestations.

Certains professionnels de santé, libéraux ou autres, spécialistes ou omnipraticiens, exerçant en ville ou à l?hôpital peuvent facturer des dépassements d?honoraires.

Ces dépassements d?honoraires contestés par différents intervenants qui y voient le début d?une médecine à deux vitesses ont incontestablement un effet inflationniste sur les dépenses de santé prises en charge par les mutuelles.

Nous vous recommandons donc la plus grande prudence quant à la diffusion de vos différents taux de prise en charge par votre mutuelle auprès des professionnels de santé qui pour certains demandent à connaître le taux de prise en charge par la mutuelle avant de facturer l?éventuel dépassement.

Sachez également qu?une partie de ces dépassements d?honoraires (franchise fixée par décret) ne pourront vous être remboursés par la Mutuelle si vous n?avez pas respecté le « parcours de soins » et avez consulté directement un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, et ce, même si votre contrat prévoit cette prise en charge.


 Carte Européenne d'Assurance Maladie

Vous partez en vacances, étudier ou êtes détaché par votre employeur dans un pays de l'Espace économique Européen ou en Suisse ?

La Carte Européenne d'Assurance Maladie atteste de vos droits à l'Assurance Maladie et permet la prise en charge de vos soins en Europe. Cette carte est nominative et individuelle - même les enfants doivent posséder la leur.

Plus d'information sur la carte européenne d'Assurance Maladie.

Faites vote demande en ligne directement auprès de la Sécurité Sociale.(cette demande doit désormais être effectuée dans votre compte ameli)


 Trouver un professionnel de santé signataire du Contrat d'Accès au Soins (CAS)

Le site Internet de la Sécurité Sociale propose un annuaire de recherche des professionnels de santé (par nom, spécialité, secteur d?appartenance, etc.) qui vous permet de savoir si'il est signataire du contrat d'accès aux soins. Cet annuaire permet également d'avoir ses coordonnées et les tarifs qu?il pratique pour les actes courants.




Votre situation évolue ? Votre mutuelle aussi :

 Déménagement

Vous déménagez ou vous allez déménager ?

Cet acte important dans votre vie fait intervenir de nombreux acteurs avec lesquels vous êtes en contact et tout d?abord votre Mutuelle.

Il est donc impératif de nous prévenir quelques jours avant la date effective de votre déménagement.

En parallèle, nous vous recommandons de signaler également ce changement de domicile à votre centre de Sécurité Sociale (CPAM) afin qu?il n?y ait pas d?interruption dans les échanges de données informatisées entre nos organismes (NOEMIE) et plus particulièrement si vous changez de département.

Pour mémoire, n?oubliez pas de prévenir les autres organismes avec lesquels vous êtes éventuellement en contact : Allocations familiales, EDF, GDF, Etablissements bancaires, Assurances, Caisses de retraites, Services des Impôts, Assurance Chômage, etc. Vous pouvez également demander à bénéficier de la réexpédition de votre courrier auprès de la Poste pendant une période de six mois moyennant un tarif forfaitaire.




Fonctionnement du Site :

 Accéder à son dossier personnel sécurisé

Vous bénéficiez d'un accès sécurisé à votre dossier personnel où vous pouvez consulter vos derniers remboursements, modifier des informations vous concernant, télécharger ou faire des demandes de documents relatifs à votre adhésion (Statuts, Autorisation de prélèvement, etc.) contacter le service de votre choix, etc.

Pour y accéder, il suffit de vous connecter sur la page d'accueil en utilisant votre numéro d'adhérent (figurant sur votre carte Mutualiste) et votre mot de passe correspondant au code confidentiel indiqué sur le courrier d'accompagnement de votre carte Mutualiste et sur votre dernier décompte de remboursements.

Une fois connecté, en particulier lors de votre première visite, nous vous invitons à visualiser la "Présentation animée" dans le menu en haut à gauche la page. Cette présentation vous permettra d'avoir un aperçu des services disponibles dans votre espace personnel.





A propos de la Mutualité Française :

 A propos de la Mutualité Française

Présidée par Etienne Caniard, la Mutualité Française fédère la quasi-totalité des mutuelles santé en France, soit près de 500. Six français sur dix sont protégés par une mutuelle de la Mutualité Française, soit près de 38 millions de personnes et quelque 18 millions d'adhérents.

Les mutuelles interviennent comme premier financeur des dépenses de santé après la Sécurité sociale. Ce sont des organismes à but non lucratif, des sociétés de personnes : elles ne versent pas de dividende. Régies par le Code de la Mutualité, elles ne pratiquent pas la sélection des risques.

Les mutuelles disposent également d'un réel savoir-faire médical et exercent une action de régulation des dépenses de santé et d'innovation sociale à travers près de 2.500 services de soins et d'accompagnement mutualistes : établissements hospitaliers, centres de santé médicaux, centres dentaires et d'optique, établissements pour la petite enfance, services aux personnes âgées et aux personnes en situation de handicap, etc.

Pour accompagner leurs adhérents tout au long de leur vie pour tous leurs problèmes de santé, elles mettent à leur disposition Priorité Santé Mutualiste, le service d'information, d'aide à l'orientation et de soutien sur des questions de santé.

La Mutualité Française contribue aussi à la prévention et à la promotion de la santé à travers son réseau d'unions régionales et ses services de soins et d'accompagnement.

www.mutualite.fr




Lisibilité des garanties :

 Bien choisir sa mutuelle

L?Union nationale des organismes d?assurance maladie complémentaire a élaboré trois documents permettant de comprendre et choisir une complémentaire santé.

Pour les adhérents ou les personnes en recherche d?une complémentaire santé, comprendre les garanties et les niveaux de remboursement associés est parfois compliqué. En effet, la pluralité des libellés et des modes d'expression des remboursements rendent l'exercice malaisé pour des personnes non averties.

La complexification des règles de remboursement de l?assurance maladie obligatoire ainsi que la nécessité d?apporter des précisions pour respecter la réglementation et répondre à de nouveaux besoins ont conduit à présenter les garanties santé de manière très détaillée. Ces évolutions, si elles sont légitimes, peuvent manquer de clarté.

Ce constat, partagé par les organismes de complémentaire santé mais également mis en avant par les pouvoirs publics et relayé par les associations de consommateurs, a conduit l'Unocam à se mobiliser pour faciliter la compréhension des offres santé et aider au choix d?une garantie.

Cette démarche a abouti à la rédaction de trois documents :

Déclaration commune portant engagement de bonnes pratiques sur la lisibilité des garanties de complémentaire santé  

Elle comporte différents engagements en matière de présentation et d'expression des garanties, avec l'objectif de rendre plus claires les garanties pour les adhérents et prospects. Elle constitue un socle de recommandations à destination des organismes complémentaires.

 "Bien comprendre et bien choisir sa complémentaire santé" 

 

Ce document explique sous forme de questions / réponses l'intérêt d'être couvert par une complémentaire santé, les mécanismes de remboursement, la manière dont les garanties sont formulées. Enfin, il met l'accent sur les éléments à retenir lors du choix d'une complémentaire

 Glossaire 

Il explicite les principaux termes de la complémentaire santé, tels que les grands postes de garanties ou les éléments constitutifs du remboursement de l'assurance maladie obligatoire et complémentaire. Le cas échéant, les synonymes fréquemment utilisés sont indiqués.


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